[西湖区][非网招]2020年西湖区江电社区等15个老旧小区改造工程设计采购施工（EPC）总承包项目招标公告

姓名

身份证号码

单位名称

单位

个人住址

单位

个人

人员身份

□招标人代表□招标代理□投标人代表  □评标专家

参加： □ 开标 □ 评标

开评标室号

报建编号

标段号

项目名称

个人健康情况

有无发热、乏力、干咳、气促情况 □有 □无

是否在2020年1月30日后来自（或途径）疫情重点地区？

□否     □是 ，到达时间为：

2020年1月30日至今是否离开过江西？ □否   □是

2020年1月30日至今是否有与来自疫情重点地区人员接触情况？

□否 □是 ，接触时间为：

本人承诺以上信息真实准确。如有不实，愿承担由此引起的一切后果及法律责任。

申报人（签名）：        日期：

所在单位（公章）